老年呼吸系统疾病用药指导原则

 老年呼吸系统疾病用药是一个大问题，本文简述一下老年人呼吸系统疾病用药的基本原则和特别注意事项。

   1、抗生素

   应用范围：各种下呼吸道感染。

   注意事项：

   ①尽可能尽快确定病原体，然后针对病原体给予敏感的抗生素，应用抗生素时最好给予杀菌剂，并注意选用作用快、排泄快、毒性小的抗生素。

   ②由于种种原因，如老年人不能咳痰，确定肺部感染病原菌比一般人更困难，但是为了争取治疗时机，在尚未确定病原菌或有困难时应积极进行经验性抗感染治疗，不必坐等细菌培养和药敏结果。经验性治疗时多选用广谱抗生素，如头孢呋辛对Ｇ+球菌和Ｇ-杆菌均有较好疗效，且对β-内酰胺酶稳定，比较适合于老年肺部感染患者的经验性治疗。

   ③老年肺炎中吸入性肺炎相对较多，因而应当注意厌氧菌感染的可能。

   ④老年人胃肠动力减弱，胃酸减少，口服抗生素吸收效果不佳，故治疗老年性肺炎时最好用非口服途径（如静脉点滴）给药，但老年人心肾功能常较差，故应当适当控制静脉滴注液体的数量和滴速，以免发生心衰，待临床症状改善后再改为口服用药。

   ⑤老年人常有不同程度的肾皮质萎缩，肾小球动脉硬化，肾脏有效血流量减少，肾小球和肾小管功能减低，同时血浆蛋白水平降低，应用抗生素时抗生素蛋白结合率低，游离的药物浓度偏高，所以应特别注意肾毒性反应。应用一些主要经肾脏排泄的药物，如氨基糖甙类，应注意监测血药浓度，动态观测尿常规、肾功能变化，如有条件在应用头孢菌素、氨基糖甙类、万古霉素前最好先测定肌酐清除率，如肾功不良则应根据肌酐清除率适当调整药物用量。

   ⑥老年人也常有不同程度肝功能障碍，大环内酯类抗生素需经肝脏清除，长时间大剂量使用易发生肝损害，如果临床上确实需用这类药物应适当减少用量。

   ⑦应用氨基糖甙类抗生素时应注意观察有无耳毒性反应，老年人本来容易有听力下降，所以此点尤为重要。

   ⑧青霉素钠盐含钠量较高，大剂量输入可以加重心衰、肾衰。此外老年人应用大剂量青霉素、羧苄青霉素时由于血药浓度和脑脊液中药物浓度较高容易发生青霉素脑病，所以对老年人不宜给予过大剂量青霉素。⑨在用药控制感染的同时特别注意局部引流，包括体位排痰、翻身拍背、解痉祛痰药的应用。

   ⑩最重要的是加强基础疾病的治疗。

   2、抗结核药

   应用范围：各型肺结核

   注意事项：老年人免疫功能降低，肺组织老化，肺部合并症多，肺组织遭到破坏后恢复相对较慢，老年肺结核多为继发性肺结核，而老年人对抗结核药物副作用比较敏感，因此老年肺结核化疗时更要注意贯彻早期、联合、适量、规律、全程用药的原则。

   具体方案：初治时以异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺四药为宜，不宜选用链霉素，以免引起听力损害和肾功能损害。老年人应用异烟肼时易发生肝功能损害，故用量宜偏小，并定期复查肝功能。利福平对肝脏毒副作用较轻，适合用于老年患者。为了减少合用异烟肼和利福平对肝脏的损害，不妨用利福定取代利福平。老年患者应用吡嗪酰胺时每日剂量以1.0ｇ为宜，顿服。对氨基水杨酸、氨硫脲、卡那霉素、卷丝霉素、紫霉素等，或因疗效不理想，或因副作用较多，不适于老年肺结核患者，复治时可参考初治时用药及其效果，根据药敏结果选择用药，制定方案。

  3、茶碱类

   应用范围：支气管哮喘及ＣＯＰＤ（慢性阻塞性肺病）。

   注意事项：

   ①老年患者，尤其是ＣＯＰＤ患者，或合并充血性心力衰竭、肝硬化、胆汁淤积者，茶碱清除率降低，与普通成人相比应用同样剂量的氨茶碱后血药浓度偏高，容易出现毒性反应，故应适当减量并注意监测血药浓度；

   ②老年人应用氨茶碱时中枢神经系统、心血管、消化道反应比较强烈，此时可选用副作用较小的喘定（二羟丙茶碱）0.2ｇ口服，每日3次，或稀释后静脉注射0.25ｇ，每6小时1次，其对心脏的作用仅为氨茶碱的1/10～1/20,胃肠道刺激作用也小得多。

   ③为防不测老年人静脉应用氨茶碱时最好采用静脉点滴方法，而不推荐静脉推注给药，即使需要静脉推注用药，一次推注时间不得少于15分钟（以20～40ｍｌ葡萄糖稀释）。

   4、β2受体激动剂

   应用范围：支气管哮喘、慢性支气管炎和阻塞性肺气肿。

   注意事项：随着年龄的增长，老年人β2受体功能下降和（或）β2受体数量减少，因而对于β2激动剂反应性下降，疗效降低，结果造成许多老年人常常自行增加β2受体激动剂的使用频率、剂量，这样做有一定危险，应当反复向老年患者说明这样做可能发生的危险，特别是容易引起各种心律失常。老年人中高血压、冠心病、心律失常、糖尿病、甲亢的发生率明显高于一般人，尤其是不少老年人虽然患有上述疾病，但是自己没有意识到或没有得到及时确诊，所以对老年人来说应用β2激动剂应格外小心，剂量应偏小，并且尽可能通过吸入方式用药，用药过程中注意监测各种不良反应，尤其是心律失常。许多老年人由于各种原因如体弱无力、动作不协调，故使用定量雾化器（ＭＤＩ）吸入β2激动剂比较困难，疗效不佳，为此应推荐使用储雾器，或改用粉雾制剂如喘宁碟，博利康尼都宝。

   5、抗胆碱药

   应用范围：支气管哮喘及ＣＯＰＤ。抗胆碱药是一种较为理想的支气管舒张剂，尤其适用于合并慢性支气管炎、肺气肿的哮喘，夜间哮喘，气道粘液分泌亢进的哮喘患者，同时推荐吸入溴化异丙托品，由于药物仅作用气道粘膜，很少被吸收，故其副作用（如前列腺肥大、青光眼）极少。虽然用药后起效慢于β2激动剂，但疗效维持时间较长。

   6、肾上腺糖皮质激素

   应用范围：支气管哮喘、结节病、结缔组织病累及肺脏、其它间质性肺病、肺曲菌病、ＣＯＰＤ、呼吸衰竭、结核性胸膜炎。

   注意事项：老年人中骨质疏松、糖尿病、高血压、冠心病及动脉硬化的患病率明显高于一般人，因此对于老年患者应用肾上腺糖皮质激素应特别慎重，值得注意的是一些老年人虽然患有上述疾病，但由于症状不典型，或没有引起注意，上述疾病没有得到及时确诊，尚处于一种潜伏状态，这时用药更要格外小心，必要时在决定应用糖皮质激素之前测定血糖，或做葡萄糖耐量试验，测定骨密度，检测血脂、血钙、血磷，在确定无禁忌证时方可用药，所用剂量应为一般成人用量的50%～70%,并尽可能用短效制剂，如强的松，疗效不宜太长，如病情允许尽量采用晨起一次顿服给药或隔日口服疗法，用于治疗哮喘时最好吸入给药，这样剂量小，全身副作用少，也容易坚持长期用药。如确实需要长期使用糖皮质激素，为减少副作用的发生，可预防性给予高蛋白饮食，维生素Ｄ及钙制剂。

   7、止咳药

   应用范围：肺炎、急慢性支气管炎、支气管哮喘、肺脓肿及肺癌等。

   注意事项：咳嗽是一种保护性反应，故对老年人应当慎用止咳药，尤其不宜单独应用强力的止咳药如可待因等，以免影响气道分泌物的排出。